咯血相关概述

• 咯血定义：喉及喉部以下呼吸道任何部位出血经口腔排出
• 咯血危害：少量咯血可能堵塞气道，大咯血病死率高达75%
• 咯血治疗方法：基础治疗、内科药物治疗、血管介入、外科手术
• 支气管动脉栓塞术（BAE）：微创血管介入技术，即刻止血率70% - 99%，降低大咯血病死率至13% - 17.8%

咯血机制和病因

• 病因分类：支气管 - 肺和肺血管结构异常、感染性疾病、肿瘤性疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、物理因素等
• 主要病因：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌
• 责任血管：90%咯血由支气管动脉增生扩张破裂所致，3%源于非支气管性体动脉，5%同时有支气管动脉和非支气管性体动脉供血，5%归因于肺动脉出血，极少来自肺静脉和支气管静脉

支气管动脉的解剖

• 血液循环系统：肺循环（肺动脉和肺静脉，承担99％血供，功能为气体交换）；体循环（支气管动脉和支气管静脉，占左心排血量1%，为支气管等提供营养支持）
• 解剖特点：数目、起源、分布及走行变异大，通常起始于胸主动脉T2 - T8水平，约64％开口集中于T5 - T6水平，约20％异位起源于锁骨下动脉等
• 血管变化：具有可塑性，疾病可刺激其增生、扩张、重塑，肺损伤时血流量可能从1％增加到30%
• 推荐意见1：术中采用多种投照体位显示病变血管形态（共识水平100%）
• 推荐意见2：警惕肺动脉及肺静脉源性咯血（共识水平98.6%）

适应证及禁忌证

• 适应证：各种原因导致的大咯血；反复发作的非大咯血
• 禁忌证：绝对禁忌证（既往危及生命的碘对比剂过敏史；责任血管与重要脏器相交通且超选择插管无法避开）；相对禁忌证（未控制的甲状腺功能亢进等多种情况）

支气管动脉栓塞术所需基本设备及人员配置

• 设备、器材及药品：独立场所；大型平板DSA主机等设备；穿刺鞘组等手术耗材；肾上腺素注射液等抢救药品
• 人员配置：诊疗单元配备血管介入操作医师、放射介入技术人员、巡回护士，气管插管需麻醉科医师，双介入治疗需支气管镜医护团队
• 推荐意见3：成立咯血救治多学科团队制定方案（共识水平100%）

术前准备

• 稳定生命体征，防止咯血窒息
  • 体位引流
  • 气管插管
  • 支气管镜检查
  • 支气管镜下处理
  • 推荐意见4：患者出现窒息表现时，评估气管插管指征，畅通气道，必要时联合“内镜介入”围手术期处理（共识水平100%）
• 患者准备
  • 术前评估
  • 术前检查
  • 术前沟通
  • 患者准备
• 药物准备：利多卡因、普通肝素等
• 手术器械准备：穿刺针、血管鞘等
• 导管室准备：心电监护仪等
• 人员准备：术者、助手等
• 推荐意见5：BAE术前完善支气管动脉CT血管成像识别责任血管（共识水平98%）

操作流程及注意事项

• 患者仰卧位，监测生命体征
• 血管入路：首选股动脉，困难时选桡或肱动脉
• 选择性插管及造影：依CTA定位责任血管
• 导管选择：多种形状导管探查不同分支
• 责任血管识别：直接与间接征象
• 责任血管栓塞：微导管送中远段，末梢栓塞
• 栓塞剂选择：按性状和时效分类
• 栓塞剂释放：低压流控法等三种方法
• 栓塞后造影：确认即时效果
• 术后处理：加压包扎，必要时水化利尿
• 推荐意见6：栓塞前造影责任血管，采用同轴微导管技术和合适栓塞材料超选择性栓塞避免异位栓塞（共识水平98%）

手术效果评价

• 技术成功：栓塞后造影病变分支末梢闭塞
• 临床有效：术后24h咯血终止或减少
• 临床无效：术后咯血量无减少或加重

手术并发症及处理

• 麻醉剂及碘对比剂过敏：抗过敏、抗休克治疗
• 栓塞后综合征：一般1 - 3周自愈
• 穿刺并发症：血肿、动静脉瘘等
• 异位栓塞：识别避开，出现后扩血管等治疗
• 动脉夹层及出血：选合适导管，避免导丝强行进入

术后管理及随访

• 术后诊疗
  • 监测生命体征
  • 指导咳嗽，畅通呼吸道
  • 观察并发症
  • 股动脉入路制动及观察
  • VTE预防
  • 治疗原发及基础疾病
• 术后随访：症状、复发情况
• 推荐意见7：对BAE术后患者长期管理和随访，重视原发病治疗降低复发率（共识水平100%）

总结与展望

• 完善技术标准，研发专用器械
• 严格掌握适应证与禁忌证
• 多学科协作，提供精准治疗方案